Landstinget i Jnkpings ln Sjukgymnastik
plus.lj.se/sjukgymnastik

Epicondylalgia- Rehabiliteringsprogram vid lateral epicondylalgia

Innehåll på sidan

Bakgrund

Lateral epicondylalgia drabbar 1-3% av befolkningen oftast i åldrarna 40-60 år och vanligen i den dominanta armen. De vanligaste orsakerna till lateral epicondylalgia är överbelastning och/eller degeneration vid ursprunget av underarmens extensormuskulatur. Tillståndet drabbar oftare personer med stillasittande och/eller kraftfullt arbete i kombination med enformiga repetitiva rörelser i handled och fingrar (1). Äldre litteratur refererar ofta till lateral epicondylit, men flertalet studier visar med tydlighet att det ej föreligger någon aktiv inflammation i senan eller dess infästning och utifrån det är det mer korrekt att kalla tillståndet epicondylalgia (2,3).

 

Bedömning av vårdbehov

Bedömning av vårdbehov grundas på en symtombild där smärttillståndet är lokaliserat till utsidan av armbågen motsvarande extensormuskulaturens infästning vid laterala epicondylen. Tillståndet förvärras under/efter aktivitet som engagerar muskelgruppen. Morgonstelhet och svullnadskänsla ingår ofta i symtombilden (1).

Etiologin är fortfarande oklar, men samband finns med felaktig arbetsteknik, ovana och monotona rörelser som är ansträngande för underarmens extensormuskulatur (4,5,6,7).

Många artikelförfattare anser att den primära orsaken till epicondylalgia är mekanisk, vilket innebär att smärtupplevelsen främst är nociceptiv (7).

Vårdutbud

Denna patientkategori skall primärt gå till sjukgymnast/arbetsterapeut. Patient som träffat läkare primärt skall remitteras vidare till sjukgymnast och arbetsterapeut för vidare bedömning och behandling. Söker patienten via telefonrådgivning, alternativt aktualiseras av arbetsterapeut ska diagnostisering ske av sjukgymnast. Därefter remitteras patienten till arbetsterapeut för aktivitetsbedömning. Det finns även stora fördelar att jobba multidiciplinärt där patienten sambedöms av arbetsterapeut och sjukgymnast (8). 
Flödesschema (pdf, nytt fönster)

Läkarebedömning

Det finns idag en klar evidens på att injektioner av kortikosteroider för epicondylalgia ger en försämrad funktion på långsikt och kan skada senan och ge mer långvariga besvär (9,10).

Läkare kan behöva konsulteras för sjukskrivning.

Sjukgymnastisk utredning/bedömning

Vid besök hos sjukgymnast tas anamnes och status, utvärderingsinstrumenten PRTEE-S (pdf, nytt fönster) (11) eller DASH (pdf, nytt fönster) (17,18) kan vid behov användas. Vid diagnostisering använder sjukgymnasten sig av fyra specifika tester, varav tre ska vara positiva. För att säkerställa diagnosen måste ett flertal differentialdiagnoser uteslutas. I bilaga 4 beskrivs hur två vanliga differentialdiagnoser, cervical rhizopathi och nervus radialiskompression testas. Andra differentialdiagnoser som man behöver ha i åtanke är artikulär dysfunktion, artros, cirkulationsproblem samt reumatiska muskelbesvär.

Sjukgymnastisk behandling

Patientens aktuella status avgör vilken av nedanstående interventioner som vidtas.

  • Ergonomiska råd som syftar till att eliminera smärtsamma aktiviteter/rörelser.
  • Broschyr med information och råd lämnas,
    Bilaga 6 Informationsbroschyr (pdf, nytt fönster).
  • Det finns flertalet träningsmodeller med excentrisk muskelträning av underarmens extensormuskulatur som visat på goda resultat se nedan.
  • "Linköpingsmodellen" (12), Bilaga 7 Träning vid epicondylalgia "Linköpingsmodellen" (pdf, nytt fönster). Patienten erhåller en träningsdagbok, Bilaga 9 Träningsdagbok vid lateral epicondylalgia (pdf, nytt fönster).
  • Söderberg et al presenterar en modell med excentrisk träning 2x10 med rak arm dagligen de två första veckorna, för sedan progression till 3x10 och varannan dag. Progression av vikt efter VAS. VAS<2 är tillåtet (13).
  • Akupunkturbehandling, med punktval (enl bilaga, pdf nytt fönster) har visat på god effekt (7,14) . Angående akupunkturbehandling finns idag inga studier som visar att el-akupunktur har bättre effekt än manuell akupunktur vid lateral epicondylalgia. Generellt rekommenderas el-akupunktur vid utebliven effekt vid manuell akupunktur. El-akupunktur anses generellt ha en starkare effekt på terapiresistent nociceptiv smärta (15).
  • Ett behandlingsalternativ är även tvära friktioner. Nagrale et al (16) beskriver ett behandlingsprogram med tvära friktioner 10 min 3 ggr/vecka under 4 veckor följt av Mills Manöver.
  • Patienten kan vid avslutad behandling instrueras ett nytt träningsprogram, med syfte att förbättra armmusklernas uthållighet,
    Bilaga 11 Träningsprogram 2 epicondylalgia (pdf, nytt fönster).

Utvärdering sker enligt utvärderingsinstrument,
Bilaga 2 Sjukgymnastiskt funktionsutvärderingsinstrument (pdf, nytt fönster).

Arbetsterapeutisk utredning/bedömning

Vid första besöket hos arbetsterapeut görs aktivitetsstatus för att bedöma utförandet av dagliga aktiviteter. Här används DASH (nytt fönster), som är en hälsoenkät som berör personens symtom och förmåga/oförmåga att utföra vissa aktiviteter. Instrumentet består av frågor där patienten själv får skatta sin förmåga att utföra personliga ADL-aktiviteter (P-ADL) t.ex. tvätta håret och instrumentella ADL-aktiviteter (I-ADL) t.ex. trädgårdsarbete under den senaste veckan. Dessutom innehåller enkäten frågor om svårighetsgraden på symtom gällande aktivitetsrelaterad smärta, stickningar, svaghet, stelhet och påverkan på sociala aktiviteter, arbete och sömn (17,18). I en amerikansk studie där man jämfört olika poängräkningssystem vid bedömning av nedsatt funktionsförmåga i armbågen, framhålls att DASH är ett mycket bra instrument för mätning av behandlingsresultat. DASH har också en mycket god överensstämmelse med VAS-skalan. Författarna menar att behandlingsresultat bör baseras på patientens egna skattning av funktion, klinisk undersökning och mätning av smärta (19).

Arbetsterapeutisk behandling

Utifrån ADL-problemen formuleras tillsammans med patienten mätbara mål/delmål som patienten vill uppnå. Arbetsterapeutisk intervention fokuseras på patientens uppsatta mål:

  • Ergonomisk rådgivning: observation och förändring av de aktivitetsutföranden som patienten skattat som svåra att utföra. Utprovning och rådgivning av exempelvis greppförstorande redskap vid behov. Använd gärna checklista för praktisk tillämpning av ergonomi,
    Bilaga 12 Checklista för praktisk tillämpning av ergonomi (pdf, nytt fönster).
  • Informationsbroschyr lämnas, 
    Bilaga 7 Informationsbroschyr (pdf, nytt fönster). Eventuellt introduceras stretchövningar.
  • Utprovning av ortos: handledsortos med handleden i funktionsställning, 30° dorsalextention avlastar handledens och fingrarnas extensorer. Den ger möjlighet till aktivitetsutövning med gynnsamt rörelseuttag (1). Ortosen kan även användas under natten. Armbågsortos nattetid kan bli aktuell om patienten har svårt att sova/vaknar p.g.a. värk. Syfte med nattortosen är att förhindra full flexion i armbågen. Detta har enligt klinisk erfarenhet visat sig vara till hjälp för vissa patienter. Epicondylitspänne avlastar extensorursprunget och ger patienten en påminnelse till annat rörelsemönster. Risk för inklämning av N Radialis föreligger vid långvarig användning och om spännet dras åt för hårt (1).
  • Fortsatt ergonomisk rådgivning på mottagningen efter behov.
  • Hembesök och/eller arbetsplatsbesök görs om behovet tydliggjorts i diskussionen.

Utvärdering sker efter avslutad behandling med hälsoenkäten DASH då patientens individuella mål samtidigt följs upp.

Vårdutvärdering

Som effektmått används följande mål och mätetal:

Funktions- och strukturnivå

Mål: Smärtfrihet i vila
Mätetal: VAS 0-100 mm

Mål: Ökad kraft utan smärta
Mätetal: Vigorimeter (kPa)

Mål: Ökad maxkraft
Mätetal: Vigorimeter (kPa)

Mål: Minskad smärta vid maxkraft
Mätetal: VAS 0-100 mm

Mål: Smärtfrihet vid "hälla kanna" rörelse
Mätetal: "Hälla kanna" rörelse med 2 kg hantel , VAS 0-100 mm
Bilaga 2 Sjukgymnastiskt funktionsutvärderingsinstrument (pdf, nytt fönster)

Aktivitetsnivå

Mål: Förbättra förmågan att utföra aktiviteter avseende hand/arm/axel.
Mätetal: Hälsoenkät DASH.

Mål: Patienten har strategier att hantera sina besvär i framtiden.
Mätetal: ja/nej

Delaktighetsnivå

Mål: Återgå till tidigare aktiviteter avseende familj, fritid och arbete.
Mätetal: Hälsoenkät DASH.

Referenser

  1. Haker, E. Lateral epicondylalgia (Tennis elbow) A diagnostic and Therapeutic Challenge. 1991, Karolinska Institutet: Stockholm.
  2. Waugh EJ. Lateral epicondylalgia or epicondylitis: what's in a name? J Orthop Sports Phys Ther. 2005, Apr;35(4):200-2.

  3. Alfredson H, Lorentzon R. Chronic tendon pain: no signs of chemical inflammation but high concentrations of the neurotransmitter glutamate. Implication for treatment? Current drug targets 2002, Feb 3(1):43-54.

  4. Hagberg, M. et. al. Work related musculoskeleta disorders (WMSDs): a reference book for prevention. 1995, London: Taylor & Francis Ltd.

  5. Edin, E. et al. Rehabiliteringsprogram för patienter med lateral epicondylalgia. 2000, Malmö Högskola: Malmö.

  6. Jonsson, B. et al. Epicondylitspänne eller handledsortos vid lateral epicondylalgi? 2000, Hälsohögskolan: Jönköping.

  7. Beckvid-Henriksson, G. and e. al. Paramedicinskt vårdprogram för patienter med lateral epicondylalgia. 2001, Sydvästra sjukvårdsområdet: Stockholm.

  8. Nilsson P, Lindgren EC, Månsson J. Lateral epicondylalgia. A quantitative and qualitative analysis of interdisciplinary cooperation and treatment choice in the Swedish health care system. Scand J Caring Sci. 2012, Mar;26(1):28-37.

  9. Coombes BK, Bisset L, Brooks P, Khan A, Vicenzino B. Effect of corticosteroid injection, physiotherapy, or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylalgia: a randomized controlled trial. JAMA, 2013, Feb 6;309(5):461-9.

  10. Nilsson P, Baigi A, Swärd L, Möller M, Månsson J. Lateral epicondylalgia: a structured programme better than corticosteroids and NSAID. Scand J Occup Ther., 2012, Sep;19(5):404-10.
  11. Nilsson P, Baigi A, Marklund B, Månsson J. Cross-cultural adaption and dertemination of the reliability and validity of PRTEE-S (Patientskattad Utvärdering av Tennisarmbåge), a questionnaire for patients witk lateral epicondylalgia, in a Swedish population. BMC Musculoskelet Disord. 2008, Jun 5;9:79.
  12. Svernlöv, B. and L. Adolfsson, Non-operative treatment regime including eccentric training for lateral humeral epicondylalgia Scand J Med Sci Sports 2001. 11(6): p. 328-334.
  13. Söderberg J, Grooten WJ, Ang BO. Effects of eccentric training on hand strength in subjects with lateral epicondylalgia: a randomized-controlled trial. Scand J Med Sci Sports. 2012, Dec;22(6):797-803.
  14. Shin KM, Kim JH, Lee S, Shin MS, Kim TH, Park HJ, Lee MH, Hong KE, Lee S, Choi SM. Acupuncture for lateral epicondylitis (tennis elbow): study protocol for a randomized, practitioner-assessor blinded, controlled pilot clinical trial. Trials. 2013, Jun 14;14:174.

  15. Lundeberg, T. and S. Andersson, Akupunktur och smärta, Kurskompendium, Editor. 2000: Göteborg och Stockholm.

  16. Nagrale AV, Herd C, Ganvir S, Ramtake G. Cyriax Physiotherapy versus phonophoresis with supervised exercise in subject with lateral epicondyalgia: A ranomized clinical trial. The journal of manual & manipulative therapy, vol 13 (3): 173-78.

  17.  Andersson, K. and e. al, En undersökning av bedömningsinstrumentet DASH 2001, Lunds Universitet: Lund.

  18. Atroshi, I. and e. al, The disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) outcome questionnaire: Reliability and validity of the Swedish version evaluated in 176 patients. Acta Orthop, 2000. Scand(71): p. 613-618.

  19. Turchin, D. and e. al, Validity of Observer-Based Aggregate Scoring Systems as Descriptors of Elbow Pain, Function and Disability The Journal of Bone and Joint Surgery, 1998. 80-A(2): p. 154-162.

     
 

Ansvariga

Daniel Urberg

Sjukgymnast

Norrahammar VC

Katharina Larsson-Utas

Arbetsterapeut

Habo VC

Fastställt

2009-03-15 (under ombearbetning)

Mer information

DASH (nytt fönster)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dela denna sida:

Facebook Epost Twitter Pusha Delicious Google Vad är det här?
Uppdaterad: 2014-06-23
Daniel Urberg, Norrahammars vårdcentral, Vårdcentralerna Bra Liv